Aanmelden bijeenkomst 'De vitale zorg'

Dhr. / mevr.*

Voorletter(s) / voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres*

Aanmelden

Ik meld me aan voor de bijeenkomst 'De vitale zorg'*

Ik meld me aan voor de maaltijd en rondleiding door Hart van Vathorst. Ik draag €20,00 bij in de kosten.

Machtiging

Met het aanvinken van bovenstaande velden machtigt u het Wetenschappelijk Instituut van de ChristenUnie om uw bank te verzoeken het bedrag eenmalig te incasseren en uw bank om dat bedrag van uw rekening af te schrijven.

Adres

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

IBAN-rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Blijf op de hoogte

Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief en blijf zo op de hoogte van congressen en publicaties van het WI.