Een zorg(e)loze of be(zorgde) overheid in de toekomst?

Een zorg(e)loze of be(zorgde) overheid in de toekomst?

zorg en sociaal.jpg

6 april 2002 by Tijmen Duijst (zorggroep)

De gezondheidszorg in Nederland staat onder druk. Er is sprake van grote knelpunten in de zorg. Zo zijn er niet te tolereren wachtlijsten, zijn er grote personeelstekorten waardoor veel werk door weinigen moet worden gedaan. Daarnaast is er de afgelopen periode sprake geweest van verschraling van de zorg. Het kabinet heeft de laatste twee jaar miljarden in de zorg gestopt, maar heeft daarmee de knelpunten niet kunnen verhelpen.

Er kan wel gezegd worden dat het gevoerde salamibeleid, waarbij via budgettering de zorg lange tijd werd afgeknepen, niet in enkele jaren met een grote zak geld ongedaan gemaakt kan worden. Daarvoor is teveel afgebroken. Ook op ethisch vlak hebben zich grote veranderingen voorgedaan. Zo is sprake van een nieuwe euthanasiewetgeving, vraagt de voortschrijdende medische kennis (gentechnologie) om wettelijke kaders en komt het respect voor het leven in toenemende mate onder druk te staan.
In dit artikel wil ik vooral ingaan op het komende stelsel. Daarbij past enige voorzichtigheid. Het is altijd verleidelijk maar ook riskant om iets te zeggen over een beleidsterrein waarover een nieuw, nog te vormen kabinet de scepter gaat zwaaien,
Wel kan op basis van enkele belangrijke adviezen van SER en RVZ het spectrum aangegeven worden hoe in Nederland gedacht wordt over het nieuw in te richten stelsel. Daarnaast zijn er de verkiezingsprogramma's van de politieke partijen en de ontwikkelingen in de zorg tot nu toe. Daaruit kan met de nodige voorzichtigheid een bepaalde hoofdlijn gesignaleerd worden. In het navolgende wil ik daartoe een poging wagen.

Het stelsel

Om de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg goed te kunnen begrijpen en daarop een verantwoorde analyse te kunnen maken is het goed de ontwikkelingen in de zorg over de afgelopen periode van vijftig jaar te bezien.
De gezondheidszorg van na de Tweede Wereldoorlog legt aanvankelijk geen al te grote druk op het nationaal inkomen. Tot in de zestiger jaren bedraagt het percentage in relatie tot het nationaal inkomen zo'n vier procent. Daarna zien we dit percentage als gevolg van de toegenomen welvaart en de zich ontwikkelende medische technologie gestaag oplopen. Er is sprake van een disproportionele, autonome groei van de gezondheidszorg. Eind zeventiger jaren komt het percentage zelfs boven de tien procent. Opvolgende kabinetten hebben geprobeerd dit percentage enigszins beheersbaar te houden. Zonder overigens al te veel succes.
In augustus 1986 wordt de Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg geïnstalleerd, in de volksmond de Commissie Dekker genoemd. Het is deze commissie die voor het eerst economische begrippen als vraagsturing, aanbod, keuzevrijheid en marktwerking in de zorgsector introduceert. Ook worden de rollen van de verschillende participanten in de zorg meer in economische zin gedefinieerd. Aan de hand daarvan komt men tot een fundamenteel andere opvatting over de wijze waarop de gezondheidszorg vorm gegeven dient te worden. Opmerkelijk daarbij is enerzijds de erkenning van de grondwettelijke taak die de overheid heeft, waarbij het met name gaat om de bereikbaarheid, beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor alle ingezetenen. Echter waar het gaat om de uitvoering is een terughoudende rol voor ‘Den Haag’ weggelegd. De overheid dient slechts kaderstellend aanwezig te zijn vanuit de grondwettelijke taak die zij heeft. De Commissie is van mening dat juist een gereguleerd marktmechanisme (als een soort invisible hand) ertoe zal leiden dat de kosten van de gezondheidszorg zullen dalen dan wel minder zullen stijgen. Hoewel de ideeën van deze commissie nooit echt ingang hebben gevonden, hebben ze ontegenzeggelijk een enorme invloed gehad op het ‘veld’.
Inmiddels zijn we bijna zestien jaar verder en kunnen we constateren dat de overheid zich op een aantal andere beleidsterreinen al heeft teruggetrokken en de markt onder voorwaarden haar werk laat doen. Dat dit niet altijd een verbetering is geweest toont de privatisering van de Nederlandse Spoorwegen aan, waarbij overigens de politiek niet altijd een even heldere rol gespeeld heeft.

In de afgelopen kabinetsperiode heeft de regering de gezondheidszorg tot speerpunt van beleid gemaakt. Er zijn plannen ontwikkeld tot introductie van marktelementen en deels heeft men daar al een begin mee gemaakt. Instrumenten daarbij zijn consumentensoevereiniteit, nieuwe wetgeving met betrekking tot de bekostigingsstructuur van de zorg, een grotere transparantie, zorg op maat en benchmarking van instellingen. Alles gericht om vormen van concurrentie mogelijk te maken met behoud van de kwaliteit.
Daarbij gaan de plannen uit van een veel grotere rol voor verzekeraars. In de eerste plaats gaan de verzekeraars als echte verzekeraars met elkaar concurreren. Zij zullen moeten vechten om de gunst van de verzekerde. Aanbieders van de zorg zullen ook met elkaar moeten concurreren. De verzekeraars zullen immers om te kunnen concurreren hun zorginkoop zo doelmatig en zo goedkoop mogelijk trachten te realiseren. De patiënt - gezien zijn afhankelijke positie de zwakste partij op de markt - krijgt van de overheid meer macht. Door instrumenten als het Persoonsgebonden- en Persoonsvolgend Budget (de PGB en PVB) zullen zij in zo’n nieuwe, marktgerichte setting zelf kunnen kiezen hoe zij hun geïndiceerde zorg willen vormgeven. Kort gezegd gaan we van een aanbodgestuurde naar een meer vraaggestuurde zorg toe. Een belangrijk onderdeel daarbij vormt het vraagstuk hoe het stelsel van ziektekostenverzekeringen daarbij zal moeten worden vorm gegeven. Moet marktwerking tot stand komen op basis van het huidige versnipperde stelsel van ziektekostenverzekeringen inclusief de daarbij behorende bureaucratie of gaan we toe naar een moderne variant van de oude volksverzekering, de basisverzekering? Moeten daarin alle vormen van gepaste (noodzakelijke) zorg een plaats moeten krijgen of niet?
Als gevolg van deze (komende) beleidswijzigingen spelen de aanbieders van zorg (ziekenhuizen, instellingen zoals die in de gehandicaptenzorg, ouderenzorg, thuiszorg en verpleegzorg) in op de nieuwe situatie van de tucht van de markt en proberen zoveel mogelijk de eigen continuïteit veilig te stellen. Enerzijds ziet men daaruit als ontwikkeling naar voren komen dat de zorg doelmatiger wordt uitgevoerd. Tegelijkertijd tekent zich ook een zakelijker opstelling van alle participanten binnen de zorg af. Of dit in alle gevallen de zorg ten goede komt kan betwijfeld worden.

Uitgebrachte adviezen

SER advies "Naar een gezond stelsel van Ziektekostenverzekeringen"
In december 2000 heeft de Sociaal Economische Raad (SER) advies heeft uitgebracht aan de minister van VWS over dit onderwerp.
De SER concludeerde dat een effectieve aanpak van de huidige knelpunten in de zorg en toekomstige uitdagingen op het terrein van de gezondheidszorg zeer dringend noodzakelijk zijn. Het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg is niet voldoende bestand tegen toekomstige ontwikkelingen en bovendien onvoldoende in staat daarop in te spelen. Zo zal, aldus de SER, het stelsel in het licht van de vergrijzing van de samenleving niet voldoende solidariteit kunnen organiseren. Ook kan de huidige gezondheidszorg onvoldoende inspelen op de toenemende voorkeuren van verzekerden en patiënten. Daarnaast zijn de eerder genoemde wachtlijsten, de personeelstekorten en de verschraling van de zorg een belangrijk motief om te komen tot een spoedige modernisering van zowel het verzekeringsstelsel als de gezondheidszorg.
De SER kiest daarbij voor handhaving van de AWBZ met zoals nu een procentuele premie. Wel dient deze verzekering gemoderniseerd te worden. Daarnaast kiest deze Raad voor een basisverzekering (de algemene zorgverzekering AZV). Verzekerden betalen daarvoor een nominale premie (onafhankelijk van het inkomen). Ook hebben zij een grote keuzevrijheid omtrent de wijze waarop zij verzekerd willen zijn. Zij kunnen kiezen voor de basisverzekering (standaardpolis) of voor een verzekering met een breder pakket. De standaardpolis bevat alle vormen van gepaste zorg. Ook kunnen zij voor een groot dan wel een klein eigen risico kiezen. De Ziekenfondsverzekeringen, de huidige particuliere verzekeringen en de ambtenarenverzekeringen gaan op in deze AZV (ontschotting). In het stelsel zijn waarborgen opgenomen waardoor risicosolidariteit en inkomenssolidariteit in gelijke mate aanwezig zijn als in het huidige stelsel. Risicosolidariteit wordt binnen het stelsel gerealiseerd via risicoverevening. Inkomenssolidariteit moet zijn beslag krijgen via het belastingstelsel en moet op robuuste en duurzame wijze zijn gewaarborgd.

Het is dit unanieme advies dat zijn invloed heeft gehad in de politiek. Voor het eerst waren werkgevers en werknemers het eens over de toekomst van de zorg.
Het advies ademt de typische "poldergeest " uit, waardoor het ondanks de baanbrekende elementen sterk de sfeer ademt van het compromis. Zo kregen de werknemers de basisverzekering, een droom die zij al jaren koesteren. Gezegd kan worden dat de unanimiteit op het fenomeen basisverzekering na jarenlange onenigheid, de grote verdienste is van dit advies. Werkgevers kregen hun verzekering(en) met een nominale premie en een sterke vorm van marktwerking en veel keuzemogelijkheden voor verzekerden. Wat bijna revolutionair is binnen de Nederlandse verhoudingen, is dat het voorgestelde ziektekostenverzekeringstelsel ontdaan is van inkomenspolitieke elementen. Veranderingen in het huidige stelsel zijn te vaak stuk gelopen omdat de inkomensgevolgen te groot waren. In het advies wordt voorgesteld de eventueel optredende negatieve inkomenseffecten te compenseren via het fiscale stelsel. Daartoe worden een aantal voorstellen gedaan.

Bij dit advies zijn de nodige kanttekeningen te plaatsen. Zo kunnen er vraagtekens gezet worden bij de aan de overheid toebedachte rol. Er is in het advies de erkenning voor de directe grondwettelijke taak die de overheid dient te spelen op het terrein van de gezondheidszorg om te reageren op onvolkomenheden die het normaal functioneren van de zorgmarkt belemmeren. Echter de overheid loopt het risico, gezien haar rol op afstand, dat zij via het fiscale stelsel slechts de optredende negatieve inkomenseffecten mag gladstrijken omdat het nu eenmaal moeilijk is in eenmaal ontstane private verhoudingen zomaar in te grijpen.
De soep zal echter niet zo heet gegeten worden omdat het maar de vraag is of het fiscale stelsel wel als vehikel voor inkomenscompensatie kan worden aangewend. Het is met name de Europese eenwording die wel eens roet in het eten zou kunnen gooien. Immers het streven van alle aangesloten staten is erop gericht om de lastendruk zoveel mogelijk te beperken. Dat was een van de redenen per 1 januari 2000 er zo'n grote belastingherziening door te voeren. In een dergelijk klimaat past het uitbreiden van fiscale aftrekken minder goed. Het spreekt voor zich als de fiscale compensatie niet kan worden uitgevoerd het door de SER beoogde stelsel zeer onder druk komt te staan.
Daarnaast kan de vraag gesteld worden of de voorgestelde risicoverevening in het stelsel wel voldoende de mogelijke risicoselectie elimineert. Te vaak bleek dat er mogelijkheden gevonden werden om dergelijke regels effectief te omzeilen met alle gevolgen van dien.

RVZ-advies "De rollen verdeeld"
Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft een advies afgescheiden met betrekking tot het functioneren van de gezondheidszorg. Zij geven een analyse van de problematiek binnen de gezondheidszorg. Daarin komen zij tot een andere rolverdeling voor de in dit stelsel opererende participanten en tot een ander stelsel van ziektekostenverzekeringen.
Op deze plek wil ik mij beperken tot de opvatting van de raad omtrent het stelsel. De RVZ stelt voor de huidige compartimenten in de zorg op termijn los te laten. Daarvoor in de plaats komt een verplicht, maar beperkt basispakket met een deels procentuele en deels nominale premie. Daarnaast kan de burger zelf een aanvullende verzekering sluiten. Zo ontstaan keuzemogelijkheden. De verzekerde kan kiezen voor zorg in natura dan wel op basis van een restitutie of via een Persoonsgebonden budget. Ook kan hij zelf zijn zorgverzekeraar kiezen. Zo ontstaat binnen strakke door de overheid te beheersen kaders concurrentie. De vraag en niet de kostenbeheersing staat bij het formuleren van de polisvoorwaarden centraal. De overheid houdt een stevige vinger in de pap. De belangrijkste daarvan zijn: de acceptatieplicht en de daaraan gekoppelde verevening binnen het stelsel, de hoogte van de procentuele premie en bandbreedte van de nominale premie, het in te stellen onafhankelijke toezicht en de omvang van de wettelijke zorgaanspraken in de verplichte verzekering.
Dit advies gaat duidelijk minder ver als het SER-advies. De overheid is veel pregnanter aanwezig. Veel van de thans bestaande instrumenten blijven bestaan. Ook hier een duidelijke ruk in de richting van marktwerking met de daarbij behorende grotere vrijheid, maar met de risico- en inkomenssolidariteit binnen het stelsel. In het SER-advies was deze inkomenssolidariteit, zoals we zagen, neergelegd bij het fiscale stelsel. .

Het politieke speelveld

Kijkend naar de verkiezingsprogramma's valt op dat men in het algemeen tussen deze twee adviezen in hangt. In het algemeen kiest men voor basisverzekering met daarbij een vorm van marktwerking. Kijkend naar de wijze waarop dat vervolgens dan vorm gegeven moet worden zijn er nogal wat verschillen aan te wijzen. Deze zijn voornamelijk terug te voeren op een drietal aspecten. Het eerste is welke van de huidige verzekeringen men samenvoegt ( met andere woorden: laat men de AWBZ in tact of maakt men van alle verzekeringen een grote basis- of volksverzekering?). Het tweede is de mate waarin en de wijze waarop men marktwerking moet toestaan. Het derde is de mate waarin solidariteit gerealiseerd wordt en of dat binnen of buiten het stelsel gestalte zal moeten krijgen.
Vreemd genoeg komt men niet veel tegen over de rol van de overheid in een dergelijke nieuwe setting. Waarschijnlijk gaan enkele partijen er als vanzelf vanuit dat de overheid toch een grote mate van sturing zal houden. Enkele partijen geven de indruk dat de markt, nadat er bepaalde regels door de overheid zijn gesteld, zelf zijn gang maar moet gaan. De overheid mag alleen de "rommel" van de markt opruimen middels het fiscale stelsel.
Ook zijn er partijen die afzien van marktwerking in de zorg en door gedragsverandering van participanten en andere bestuurlijke verhoudingen binnen de zorg de zorg weer beheersbaar willen maken. Voor deze partijen staat vooral het belang van het individu een rol. Over kosten wordt minder gepraat.

Ten laatste

Het nieuwe kabinet staat waar het gaat om de gezondheidszorg voor een grote opdracht
Er zal afgaande op de verkiezingsprogramma's en het thans in gang gezette beleid een nieuw stelsel van ziektekostenverzekeringen ontwikkeld worden, omdat het oude door zijn versnippering, verschotting en bureaucratisch gehalte tekort schiet. Dat is de grote winst ten opzichte van vier jaar geleden. Ook de almachtige overheid is er niet in geslaagd effectief in te grijpen in de zorg, de kosten te beheersen en in te spelen op nieuwe ontwikkelingen in de zorg. Het zal echter veel verschil maken of de huidige dan wel een andere coalitie dit nieuwe stelsel zal vormgeven. In alle gevallen zullen elementen uit het SER- en RVZ-advies een rol spelen. Een rol voor het fiscale stelsel waar de SER voor pleit acht ik daarbij van minder betekenis.
Voor de ChristenUnie ligt er op dit terrein een schone taak. Zij kan er, en naar het zich nu laat aanzien met (nog) meer mankracht, aan werken dat het nieuwe stelsel daadwerkelijk een door de overheid geborgde intrinsieke solidariteit zal hebben. Concreet houdt dit in te streven naar een zo groot mogelijk procentuele premie, een beperkt eigen risico en eigen bijdragen. Daarmee wordt voor de zwakkeren in de samenleving, gehandicapten, bepaalde groepen ouderen en uitkeringsgerechtigden de financiële toegang tot de zorg gewaarborgd.
Wel past een relativerende opmerking. Bij de overgang naar een nieuw stelsel zal de mate waarin sprake is van economische groei in de komende kabinetsperiode mede van belang zijn. Bij de omvorming naar een nieuw stelsel zal sprake zijn van een relatief lange overgangsperiode, waarbij veel "smeergeld" gemoeid zal zijn om negatieve inkomenseffecten te compenseren. Een lage economische groei heeft zo direct invloed op de veranderingsgezindheid van een kabinet.

Door drs. Tijmen Duijst, werkzaam bij de 's-Heerenloo Zorggroep. Daarvoor werkte hij voor het CNV. Hij vertegenwoordigde het vakverbond o.a. in SER-commissies. Verder is hij voorzitter van de fractie van de ChristenUnie in de gemeente Huizen

Gepubliceerd in Denkwijzer 2002, 2