CRISPR-Cas: nieuwe ontwikkelingen, nieuwe vragen

In de tweede helft van de twintigste eeuw heeft onze kennis over erfelijkheid en DNA een revolutionaire ontwikkeling doorgemaakt, die in 2002 resulteerde in de ontrafeling van het menselijk genoom. Zelden is een term als DNA, een begrip uit de wetenschappelijke wereld, zo snel bij het grote publiek gemeengoed geworden. Dit zal voor CRISPR-Cas waarschijnlijk ook gaan gelden. Maar zoals bij elke nieuwe, opzienbarende wetenschappelijke ontwikkeling, roept deze techniek nieuwe vragen op. We moeten niet alleen kijken naar het nut van deze ontwikkelingen maar ook over de toelaatbaarheid en wenselijkheid van toepassingen. Daarbij gaat het om twee vragen. Ten eerste of humane embryo’s gecreëerd mogen worden voor onderzoek en ten tweede of veranderingen aanbrengen in de kiembaan toelaatbaar is. 

De eerste wetenschappelijke publicaties over de CRISPR-Cas techniek in 2012 trokken wereldwijd de aandacht. Met deze techniek bleek het mogelijk om, preciezer dan met eerdere technieken, stukjes uit het erfelijk materiaal, het DNA, te verwijderen en andere stukjes toe te voegen. Door gericht het DNA te veranderen, kan men sleutelen aan erfelijke eigenschappen. Deze techniek opent in theorie ongekende mogelijkheden. Het betekent dat met deze techniek ongewenste en schadelijke erffactoren uit het genoom kunnen worden verwijderd, om vervangen te worden door stukjes DNA die wel het gewenste gen hebben. Op een eenvoudige manier voorgesteld is bij CRISPR-Cas de ‘Cas’ de schaar die de DNA-keten knipt, aangestuurd door ‘CRISPR’, waarna een ander stukje DNA kan worden ingevoegd. Het is een ‘knippen en plakken’ techniek.

Er zijn twee mogelijke toepassingen: het veranderen van het genetisch patroon van somatische cellen en het ingrijpen in de kiembaan. In het eerste geval worden stamcellen, afkomstig van een patiënt, gemodificeerd. Vervolgens worden de met CRISPR-Cas behandelde cellen, waarin het gen is gerepareerd, ingebracht bij de patiënt. Deze cellen zullen dan de functie van de zieke cellen overnemen, bijvoorbeeld bij bepaalde vormen van leukemie.

Kiembaanmodificatie, het veranderen van genen in de geslachtscellen of in het eerste stadium van een embryo, is veel ingrijpender want dit zal zijn doorwerking hebben in alle volgende cellen. Dit ingrijpen in de kiembaan zorgt voor aanpassingen van het erfelijk materiaal die overdraagbaar zijn en hun doorwerking zullen hebben in alle nakomelingen van het behandelde embryo. Het gaat dus ook om toekomstige generaties. Dat maakt toepassing van de techniek denkbaar bij het uitbannen van erfelijke ziekten zoals de ziekte van Huntington.

Op tijd nadenken over CRISPR-Cas
Gezien het verstrekkende karakter van het veranderen van het DNA in de kiembaan en door de blijvende consequenties voor het nageslacht, lijkt terughoudendheid geboden. Al in 1997 is er op Europees niveau in wetgeving vastgelegd dat het verboden is om het DNA van embryo’s te wijzigen en zo veranderingen aan te brengen in het genoom van nakomelingen. Dit is in 2013 in de Conventie van Oviedo door wetenschappers nog eens bevestigd. Grote voorzichtigheid werd hierbij bepleit, omdat het menselijk genoom wordt gezien als onderdeel van het menselijk erfgoed. Overigens zijn de standpunten in de verschillende landen niet eensluidend.

Zoals te verwachten valt, zijn er zowel voor- als tegenstanders van het toepassen van CRISPR-Cas technieken bij embryo’s. De voorstanders wijzen erop dat het in de toekomst in principe mogelijk zal worden specifieke monogenetische aandoeningen, die berusten op een enkel gen, bijvoorbeeld bij taaislijmziekte, uit het eencellig embryo te elimineren. De tegenstanders daarentegen maken zich zorgen over toepassingen in de toekomst die verder gaan dan de preventie of behandeling van bepaalde ziekten; het gaat dan over mensverbetering. Bovendien zijn nadelige bijeffecten en schadelijke bijwerkingen nog totaal niet te overzien. Zowel voor- als tegenstanders zijn zich er terdege van bewust dat het nog een hele tijd zal duren voordat daadwerkelijke klinische toepassingen van CRISPR-Cas in de kiembaan zullen plaatsvinden.

Dit neemt niet weg dat er wereldwijd in veel laboratoria uitgebreid onderzoek wordt gedaan naar de CRISPR-Cas techniek om deze te verbeteren. Dat betekent ook dat het volgens de wetenschappers noodzakelijk is om humane embryo’s ter beschikking te hebben voor fundamenteel onderzoek. Wetenschappers ervaren het als een grote belemmering dat het volgens de huidige Nederlandse wetgeving niet toegestaan is om humane embryo’s in het laboratorium te creëren ter wille van dit wetenschappelijk onderzoek. Dat is waarom we nu, dus al voor eventuele toepassingen, moeten nadenken over deze techniek.

Verbod op creëren van embryo’s
Al jaren wordt er aangedrongen op het verruimen van de mogelijkheden voor het gebruik van menselijke embryo’s en het creëren hiervan in het laboratorium. De Gezondheidsraad heeft in 2017 een advies uitgebracht om het verbod op het creëren van menselijke embryo’s speciaal voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek op te heffen.1 Dit zou, onder strikte voorwaarden, wetenschappelijk onderzoek mogelijk maken voor het verbeteren van IVF technieken en voor het onderzoek naar technieken als CRISPR-Cas. Dit rapport is destijds aan de minister van VWS en aan de Tweede Kamer aangeboden. Minister Schippers kondigde hierna plannen aan om de embryowet op dit punt enigszins te verruimen. De Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen (KNAW) daarentegen bracht in 2016 naar voren dat ze de tijd nog niet rijp achtte voor het veranderen van menselijke kiembaancellen en embryo’s met technieken als CRISPR-Cas.2 Hiermee sluit de KNAW aan bij Europese wetgeving.

Het is niet voor niets dat de wetgeving over de creatie van menselijke embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek terughoudend is. De bevruchte eicel heeft gevoelsmatig een bijzondere status. Dit is onder meer terug te vinden in de embryowet waar deze status als zodanig wordt benoemd. Waar ook vraagtekens bij geplaatst kunnen worden is het instrumentele gebruik van embryo’s met als doel het ontwikkelen van nieuwe behandelingsmethoden voor bepaalde ziekten. Dit instrumentele gebruik vind ik een inbreuk op de morele status van het embryo en draagt alle kenmerken van: “het doel heiligt de middelen”.

Beschermwaardig genoom?
De argumentatie over de beschermwaardigheid van het menselijk embryo raakt ook aan de beschermwaardigheid van het genoom. Men kan er niet omheen dat vanaf de conceptie sprake is van een menselijk wezen in wording, met een uniek genoom met daarin alle basisvoorwaarden voor uitgroei tot een uniek persoon. Volgens een gangbare morele benadering wordt de mate van respect voor het humane embryo gekoppeld aan een toenemende beschermwaardigheid, omdat het embryo verandert, toeneemt in omvang en de vormen herkenbaar worden. Is er dan ook zoiets als toenemende beschermwaardigheid van het genoom? Dat ligt niet voor de hand. Immers, het genoom is een vaststaand uniek gegeven dat niet verandert tijdens de groei van het embryo. Het stuurt alle processen aan. Men kan hieruit afleiden dat het genoom in zijn geheel vanaf het eerste begin beschermwaardig is en niet, zoals van het embryo gezegd wordt, in toenemende mate.

Vragen bij designerbaby’s
Het veranderen van het DNA in het humane embryo roept vragen op omdat het gaat om een blijvende (want erfelijke) verandering in het humane genoom. Voorlopig zal het alleen gaan om het verwijderen van een enkel gen of mutatie die verantwoordelijk is voor het ontstaan van een ziekte zoals bijvoorbeeld taaislijmziekte. Men mag aannemen dat op termijn met de CRISPR-Cas methode geleidelijk aan steeds meer genetische eigenschappen kunnen worden veranderd. Dit heeft al geleid tot speculaties over het ontwerpen en construeren van zogenaamde ‘designer baby’s’2. Wat moeten wij ons daarbij voorstellen? Gaan we mensen creëren met bijzondere eigenschappen in uiterlijk, vitaliteit, lichaamsbouw en intelligentie?

De centrale vraag die gesteld moet worden is: welke kinderen willen we met deze technieken tot stand brengen? En verder: worden mensen op maat gemaakt? Mogen ouders onomkeerbare keuzes maken voor hun kinderen? Bestaat het gevaar dat de mens zo maakbaar wordt, dat hij als ‘een zaak’ wordt beschouwd, die op een gewenste manier moet worden samengesteld en waarbij de menselijke waardigheid steeds minder wordt gerespecteerd?

Open toekomst
Ook zal aandacht besteed moeten worden aan de vraag naar de rechten van een kind dat voortkomt uit een kiembaanmodificatie van een zygote. Hoe zit het dan met het recht op zelfbestemming en een open toekomst? Mogen ouders beslissen over ingrepen in de kiembaan, uitgaande van een reproductieve autonomie die gebaseerd is op rechten, geënt op medisch ethische principes?

Schadelijke bijwerkingen
Het veranderen van monogenetisch bepaalde erfelijke eigenschappen is nog enigszins te overzien. Wanneer het gaat om ziektebeelden of eigenschappen die op meerdere erffactoren berusten, zoals lichaamsbouw, lijkt dit onmogelijk. Maar mocht het zover komen, dan worden ook deze effecten aan volgende generaties doorgegeven. Bovendien is er momenteel nog totaal geen zicht op de veiligheid en de bijwerkingen van het toepassen van deze technieken. Ook deze schadelijke bijwerkingen zullen aan volgende generaties worden doorgegeven. Denk bijvoorbeeld aan kankerverwekkende mutaties. Het is de vraag of het handelen dat binnen de huidige generatie als ethisch wordt beschouwd, door toekomstige generaties anders wordt beoordeeld.

Maatschappelijke gevolgen
Er moet worden nagedacht over de effecten van deze ontwikkelingen op de samenleving. Het gevaar bestaat dat er een tweedeling in de samenleving ontstaat tussen mensen die wel en die geen toegang hebben tot deze technieken. Ook kan de acceptatie van gehandicapt leven steeds meer onder druk komen te staan en zullen verzekeringstechnische zaken een rol gaan spelen als bij de geboorte al veel kennis over gezondheid voorhanden is

Tenslotte
De ontwikkeling van de CRISPR-Cas techniek heeft ongekende mogelijkheden geopend voor het beïnvloeden en veranderen van het humane genoom en van de voortplanting. Het is een fascinerende ontwikkeling die niet meer is weg te denken en die zal doorgaan, los van de ethische vragen die zich hierbij aandienen. Het gebruik van deze technieken voor de behandeling van ziekten, gericht op het veranderen van het DNA van somatische cellen, is een grote vooruitgang. Het gaat dan om het genezen, het beter maken van de mens. Dit hoeft ethisch niet problematisch te zijn en is vergelijkbaar met andere medische behandelingen.

Bij kiembaanmodificatie ligt dit anders. Het gaat dan om het verbeteren van de mens, het veredelen van de menselijke soort waarbij de eugenetica, rasverbetering, op de loer ligt. De twee belangrijkste problemen van dit moment zijn ten eerste de vraag naar het creëren van embryo’s voor instrumenteel gebruik en ten tweede de toepassing van CRISPR-Cas in de kiembaan. Respect voor het menselijk leven vanaf het begin zal steeds een rol moeten blijven spelen. Het creëren van humane embryo’s, louter en alleen voor wetenschappelijk onderzoek past volgens mij hierbij niet. Het verbod op het kweken van embryo’s dient dan ook gehandhaafd te blijven.

Kiembaanmodificatie is problematisch omdat het genoom kan worden gezien als onderdeel van het menselijk erfgoed, waarvoor we collectief verantwoordelijk zijn, juist ook voor volgende generaties. Kiembaanmodificatie met een therapeutisch oogmerk zou onder strikte voorwaarden overwogen kunnen worden, maar zal niet moeten worden toegestaan voor niet-gezondheidsdoeleinden.

Het nadenken over deze vragen is niet iets dat nu pas moet beginnen. Vaak wordt gesteld dat ethische beschouwingen achter de technologische ontwikkelingen aanlopen. Bij de CRISPR-Cas techniek is het in elk geval zo dat hierover al langer wordt nagedacht. Gezien de veelomvattendheid van de problematiek is het een dwingende opdracht de ontwikkelingen kritisch te blijven volgen.

Dr. Vincent Kirkels was gynaecoloog (niet meer praktiserend) en universitair docent in Nijmegen. Daarnaast is hij medeoprichter van het Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek en was hij voorzitter van de Medisch ethische commissie van het Bernhoven ziekenhuis.

Lees meer artikelen uit Groen

Noten

1. Gezondheidsraad, (2017). Ingrijpen in het DNA van de mens, Morele en maatschappelijke implicaties van kiembaanmodificatie. Bilthoven: Commissie Genetische Modificatie.

2. Rinie van Est e.a., (2017). Regels voor het digitale mensenpark. ‘Telen’ en ‘temmen’ van de mens via de kiembaanmodificatie en persuasieve technologie. Den Haag: Rathenau Instituut.

3. Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, (2016). Genome Editing, Visiedocument. Amsterdam.