De techniek de baas?

De techniek de baas?

Door Doeke Post

Medische techniek zorgt ervoor dat we steeds ouder worden. Maar ook met alle ontwikkelingen zijn we de dood niet definitief te slim af: we kunnen veel, maar niet alles. Hoe verhoudt de medische techniek zich tot het mens-zijn? Kunnen we nog sterven?

 Hij was begin vijftig, een succesvolle ondernemer. Hij genoot van het leven met vrouw en kinderen. En toen, plotsklaps, sloeg het noodlot toe. Longkanker werd vastgesteld. Met overal uitzaaiingen; eigenlijk niets meer aan te doen. Hij liet zich niet van de wijs brengen en zei dat hij uitgebreid de strijd zou aangaan met de indringer in zijn lijf. Hij bezocht artsen die aan zijn zijde stonden om de oorlog tegen de kanker te voeren. Hij werd doodziek van de behandeling, maar hij ging door en kreeg medicijnen die nog niet eens goed waren uitgetest. Nieuwe technologie werd in stelling gebracht. De kanker moest terrein prijsgeven, maar de patiënt leverde veel van zijn energie in. Hij wilde niet toegeven en vroeg zijn arts om alles uit de kast te halen, om het leven te verlengen. Hij wilde en kon niet toegeven aan de gedachte dat deze ziekte hem naar het einde zou brengen, en dat hij de oorlog tegen de ziekte zou verliezen. De strijd duurde een jaar. Na een jaar moest hij zijn verlies erkennen.

In toenemende mate zien we dat mensen met een terminale ziekte de strijd aangaan. Immers de geneeskunde is zo machtig en kan zo veel. “Het is toch niet voorstelbaar dat de dokters mij niet kunnen genezen” zo hoorde ik als huisarts vaak. Maar het kan ook anders.

Een 78-jarige man, altijd gezond geweest, ontdekte dat hij gewicht verloor. Het eten smaakte ook minder goed. Na onderzoek in het ziekenhuis kreeg hij de boodschap dat er een kanker was gevonden in zijn maag met uitzaaiingen in lever en botten. De oncoloog kwam met een voorstel om de zaak grondig aan te pakken met bestraling, chemotherapie en daarna een operatie. Na de eerste schrik besefte hij dat zijn leven naar het einde ging. Geen oorlogszuchtige taal over de strijd tegen de kanker maar acceptatie, niet passief berustend, maar heel bewuste keus. Hij wist hoe erg de bijverschijnselen van de behandeling konden zijn. Hij zou er ziek van worden. Dat wilde hij niet want de tijd die hem nog restte, wilde hij benutten om de kinderen en kleinkinderen te vertellen hoe mooi zijn leven was geweest en hoe men door positief denken dat leven kon verrijken. Dat heeft hij gedaan en heeft een jaar gehad waarin met al de verhalen over zijn leven naar zijn einde toegeleefd heeft.

Twee totaal verschillende ‘eindverhalen’, twee heel verschillende opvattingen over de laatste levensfase. Twee verschillende manieren van omgaan met de technologische mogelijkheden. Vooral bij de eerste patiënt zien we de inzet van technologische wapens in de strijd. Dat is ook wel voor te stellen: die man was pas vijftig jaar en er zijn ook steeds meer medische mogelijkheden die we kunnen inzetten.


We zijn dood te slim af, denken we
De afgelopen decennia is de levensverwachting verlengd tot voor de vrouw 83 jaar en voor de man tachtig jaar. De prognose is dat we in de jaren vijftig van deze eeuw de negentig jaar zullen bereiken. Aan het eind van deze eeuw hebben de baby’s die dan geboren worden een levensverwachting van ver boven de honderd jaar.Naast de verbeterde omgevingsfactoren als leefstijl, milieu en verhoging van de welvaart, is het de geneeskunde die een revolutionaire ontwikkeling doormaakt. De biotechnologie geeft mogelijkheden om in de lichaamscellen in te grijpen en de chromosomen te beïnvloeden. Aan het uiteinde van chromosomen bevinden zich telomeren. Bij elke celdeling slijten die iets af. De cel sterft als de telomeer is verdwenen. Door het beïnvloeden van die telomeren kan de cel langer leven en gaat veroudering langzamer. Door de nieuwe ontwikkelingen in de biotechnologie zal men in staat zijn de genen te manipuleren. Men kan mensen maken ‘naar ons beeld’. ‘Ongezonde’ genen worden vervangen door ‘gezonde’ genen. Mensen worden verbeterd (human enhancement). Nieuwe weefsels worden in productie genomen. Miniatuurorganen, organoids, kunnen hart-, lever-, darm- of hersenfuncties nabootsen en overnemen.

Daarnaast zal de biotechnologie in combinatie met 3D-techniek vanuit de stamcellen nieuwe organen kunnen kweken. Bij leverafwijkingen wordt de zieke lever vervangen door een nieuw gekweekte lever. Bij een muis is het reeds gelukt om een gezonde, gekweekte nier te implanteren.


Nanotechnologie
Een tweede revolutie is die van de nanotechnologie. Men is in staat op de schaal van een bloedcel een robot te maken, de nanobot, die als een ‘laboratorium’ in het lichaam fungeert. Alle afwijkingen die zich aan de nanobot presenteren, worden direct gesignaleerd en zo nodig verholpen. Daarnaast werkt men op dit moment ook aan robots die medicijnen in het lichaam kunnen vervoeren. Vervolgens krijgen we de scanobots. Deze worden in het bloed gebracht om een cellen die kanker gaan worden, te signaleren en te vernietigen.

Naast deze revoluties op het terrein van biotechnologie en nanotechnologie zien we ook ontwikkelingen op het terrein van het brein en de cognitieve wetenschappen, evenals bij de informatietechnologie. Vooral de fascinatie voor het brein speelt momenteel een grote rol. Men probeert kunstmatige intelligentie te implanteren via een chip in de hersenen, zodat in de toekomst het korte termijngeheugen zou kunnen worden vervangen. Een oplossing voor dementie?


Menselijk sterven
Met al deze nieuwe ontwikkelingen lijkt het erop dat over een aantal decennia ons lichaam meer bestaat uit technologie dan uit biologie. De mens wordt een cyborg, een cybernetisch organisme, een soort man van 6 miljoen’, die in een serie uit de jaren zeventig na een zwaar ongeluk voor zes miljoen dollar technisch herbouwd werd.

Wat zijn de consequenties van deze ontwikkelingen? Het aantal ouderen zal gigantisch toenemen, meer dan men nu verwacht. Nu zal over 30 jaar één op de vier Nederlanders ouder dan 65 jaar. Maar met deze nieuwe ontwikkelingen zal dat getal hoger worden en zal het aantal 100-jarigen fors gaan toenemen. Die ouderen zullen meer technologie gaan inzetten om de dood te slim af te zijn, zoals ik in mijn boek De dood te slim af. Bezinning op nieuwe medische technologie (2014) beschrijf. De dood als een onvermijdbaar gegeven zal steeds minder aanvaard worden.

Maar wat moet de mens van de toekomst hier mee? De technologie overlapt en verhindert vaak de keuzes die we als mens moeten maken aan het eind van het leven.


Keuzen aan het eind van het leven
Techniek zal een steeds grotere rol gaan spelen. Op het terrein van kanker hebben technische ingrepen het doel om het leven te verlengen. We zagen dat in de voorbeelden aan het begin van dit artikel. Steeds meer nieuwe medicijnen komen op de markt, steeds meer ingewikkelde operaties worden uitgevoerd en steeds meer technische instrumenten omringen het ziekbed. Mensen zijn soms nauwelijks meer te bereiken vanwege alle slangen en apparatuur. Columnist en ouderenarts Bert Keizer heeft in Trouw meermalen de verzuchting geslaakt dat men tot aan het graf bezig is met het verwijderen van al die apparatuur. Soms vergeten dokters dat het leven eindig is. De zieke krijgt de tijd niet om zich rustig voor te bereiden op het einde. Liggend tussen allerlei slangen en apparaten lijkt de zieke te veranderen in een verlengstuk van de moderne technologie.

Het teveel aan techniek zouden we moeten afremmen als het einde in zicht is. Ja, de medische ontwikkelingen moeten zeker doorgaan. We hebben er veel heil van te verwachten in de bestrijding van ziekten. Maar het grote gevaar is dat we de technologie de baas laten zijn omdat we te sterk vertrouwen op die technologische mogelijkheden. We komen niet aan sterven toe, en zeker niet aan een bezinning op dat komende einde. De mens lijkt zo in de ban van overleven, dat er geen ruimte is voor waardig afscheid nemen van het leven, van familie en vrienden.

Natuurlijk is er veel meer te kiezen dan vroeger. Daarin zullen patiënt en arts samen beslissingen moeten nemen, waarbij de patiënt de regie moet houden en de arts als adviseur optreedt. De arts is de expert die de weg kan wijzen, maar hij beslist niet. Onze tweede patiënt is een duidelijk voorbeeld van iemand die zelf de regie nam. Dat vergt een goede vertrouwensband met de behandelend arts en uitgebreid overleg over de technische mogelijkheden. Het is belangrijk dat mensen zich tijdig realiseren wat er mogelijk is en in een wilsbeschikking hun keuze vastleggen. Een bezinning op welke keuzes er moeten worden gemaakt, kan al beginnen als men nog gezond is. Soms zal de patiënt door willen gaan met de behandeling, terwijl de arts adviseert om de behandeling te staken wanneer die medisch niet meer zinvol is. De arts en patiënt zullen samen moeten bespreken wat de beste keus is. Bij onze eerste patiënt, die ook de regie nam, werd er gekozen voor het doorbehandelen, bij de tweede patiënt voor het stoppen, beide keuzes kwamen in overleg tot stand.


Politiek en mensvisie
Op individueel terrein moet de politiek zich niet bemoeien met de behandeling van patiënten, behalve op het vlak van de kwaliteit van de zorg. Wel zal ze de ontwikkelingen van de techniek in de geneeskunde meer dan tot nu toe moeten reguleren. Wetenschap en techniek lijken een eigen weg te gaan. Politici zullen er voortduren op moeten wijzen dat er gevaarlijke kanten zitten aan deze ontwikkelingen, dat de mens steeds meer een cyborg gaat worden en zijn menselijkheid kwijtraakt.

Hoe kunnen we dit voorkomen? Sommigen wijzen erop dat de inbreng van de ethiek te gering is. Of alles moet en mag wat kan, wordt te weinig besproken. Ethica Neelke Doorn stelde voor dat bij alle nieuwe researchvoorstellen vanaf het begin een ethicus aanwezig is om kritische vragen te stellen.2 Ik onderschrijf haar ideeën.

Bij deze ontwikkelingen gaat het ook om onze de visie op de mens. Die visie speelt een rol in wat er wel en niet mag en moet. De mens, zo is mijn visie, is een individu dat in relatie staat met, andere mensen, zoals de Joodse filosoof Buber zegt. Dat is de horizontale relatie. Maar hij staat in verticale lijn ook in relatie tot God, of zo anderen het noemen, het Transcendente of de Eeuwige. Voor mij geldt dat binnen die relaties de verantwoordelijkheid een centrale rol moet spelen. Dat geldt voor de onderzoeken naar nieuwe technieken, maar dat geldt zeker ook voor beslissingen die we nemen bij ernstige, levensbedreigende ziekten. Mogen we misschien het leven aan de Schepper teruggeven?

Prof. dr. Doeke Post was huisarts en is emeritus hoogleraar Sociale Geneeskunde aan Rijksuniversiteit Groningen. Hij schreef over het levenseinde De dood komt steeds later. Het einde van het leven in discussie (2015), De dood te slim af ! bezinning op nieuwe medische technologie (2014) en Met het oog op het einde. De praktijk van de laatste levensreis (2013).

 

Noten

1 Zie: N. Doorn. (2011). Moral responsability in R&D networks. Delft: 3TU.Centre for Ethics and Technology.

 

Kader (als het past)

Technologische revoluties in de geneeskunde

 

  1. Biotechnologie

In kaart brengen van genen

Gentherapie

Genetische manipulatie

Stamceltechnologie: nieuwe weefsels en organen maken 

3D bioprinten

Mensverbetering: human enhancement

  1. Nanotechnologie: robots op nanoschaal

Nanobots; lab-on-chips

                        Scanobots

            Nanoreparatiebots

  1.  Verouderingsonderzoek

          Telomerenonderzoek

           Onderzoek naar invloed van vrije radicalen

            Levensverlengende methodieken

  1. Cognitieve wetenschappen

                       Geheugenchips

                       Deep Brain Stimulation bij de ziekte van Parkinson

                       Zintuigstimulatie

                       Prothese verbinden met hersenen