De zorg een markt?


Marktwerking in de zorg? Soevereiniteit in eigen kring en het nieuwe zorgstelsel

 
Door Joas Duister

Sinds de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 is er veel debat over marktwerking in de zorg. Opvallend daarbij is dat emotie, maar soms ook feitelijke onjuistheden in de berichtgeving een grote rol spelen. Dergelijke berichtgeving heeft te maken met het publieke karakter van de zorg, maar ook met de stijgende zorgkosten (€67 miljard in 2012, wat neer komt op ongeveer € 4800 per volwassene, per jaar).

In dit essay wil ik de vraag beantwoorden: onder welke voorwaarden is marktwerking in de zorg houdbaar in christelijk-politiek denken? Ik beperk me in dit essay met name tot de curatieve zorg, omdat de marktwerking daar het meest ver is doorgevoerd.

De zorgdriehoek als kring

De afgelopen 10 jaar is ons zorgstelsel sterk veranderd. Nederland kent nu de 'zorgdriehoek' zorgaanbieder - zorgvrager/verzekerde – zorgverzekeraar (zie figuur 1). Aan de hand van deze drie 'markten' ga ik in op deze veranderingen en relateer en waardeer deze waar mogelijk aan christelijke politiek-filosofische concepten.

De zorgverleningsmarkt

In de zorgverleningsmarkt staat niet langer het zorgaanbod centraal, maar de zorgvraag. De invoering van marktwerking heeft bijgedragen aan meer dynamiek in deze sector: er zijn veel (soorten) aanbieders en daarmee is er genoeg te kiezen voor die consument; de zorg is meer vraag- en patiëntgericht gaan werken in plaats van aanbodgericht; en er zijn minder wachtlijsten.

In mijn optiek zou je vanuit een christelijk politieke visie deze dynamiek en diversiteit in het zorgveld moeten toejuichen. Doordat ons zorgstelsel privaat is georganiseerd hebben zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen of ggz-aanbieders, bijvoorbeeld de mogelijkheid zich te organiseren vanuit een bepaalde levensbeschouwing, zich te specialiseren op bepaalde aandoeningen of zich op de jonge patiënt te richten. Althusius, Kuyper en Dooyeweerd hechten grote waarde aan dit soort pluralisme (maatschappelijke verscheidenheid). Dooyeweerd[1] werkt dit het meest concreet uit met zijn idee van de kringen. Hij stelt de eigenheid van de kring centraal; de kring is op zichzelf soeverein. De zorgmarkt (waarbinnen de zorgaanbieder functioneert), kun je definiëren als een eigen kring, waarin tussen patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar zorg wordt genoten, gegeven en ingekocht. Dit idee volgend zou het zorgveld zijn eigenheid moeten behouden en moet de overheid zich daar niet te veel in mengen. Temeer daar in het oude overheidsgestuurde stelsel sprake was van weinig variëteit, vernieuwing en dynamiek. Op grond van de politieke leer van Dooyeweerd zou je kunnen stellen dat dynamiek en marktwerking in deze sector wordt toegejuicht, sterker nog dat de overheid de taak heeft deze verbanden tot hun recht te laten komen. In de kernwaarden van de ChristenUnie vinden we woorden van soortgelijke strekking: een markt bevordert dat creativiteit benut wordt en stimuleert bedrijvigheid en welvaart.[2]  

Ik zie echter ook nadelen van verdere invoering van marktwerking op de zorgverleningsmarkt. Er is sprake van informatieasymmetrie tussen de zorgaanbieder of specialist enerzijds en de patiënt anderzijds. De patiënt is soms slecht geïnformeerd ten opzichte van de arts of het ziekenhuis, en sterk afhankelijk voor zijn behandeling van het professionele oordeel van de medicus. De vraag is dan ook of er wel sprake is van echte keuzevrijheid, zeker als het belang van die zorgaanbieder vooral financieel gedreven is. Met de (verdere) invoering en uitbreiding van marktwerking in de zorg kan dan iets anders in de verdrukking komen: publieke gerechtigheid. Het gevaar dreigt dat, nu bekeken binnen de zorgdriehoek, de ene ‘kring’ de andere ‘kring’ gaat overheersen (bijvoorbeeld aanbieder over patiënt of verzekeraar over aanbieder). In dat geval is er een overheid nodig als marktmeester die de juiste randvoorwaarden stelt.

De zorgverzekeringsmarkt

Sinds 2006 is er voor iedereen een verplichte basisverzekering. Patiënten-consumenten kunnen kiezen uit een zorgverzekeraar en een zorgverzekering, waarbij zorgverzekeraars elkaar kunnen beconcurreren op prijs en inhoud. Wel zijn er publieke randvoorwaarden afgesproken, zoals acceptatieplicht, een verbod op premiedifferentiatie[3], zorgplicht en wordt er een uniform basispakket door de overheid vastgesteld. Positief effect van de invoering van deze wet is dat er een sterke premieconcurrentie tussen zorgverzekeraars plaatsvindt en dat er meer aandacht is voor selectieve zorginkoop (kwaliteit van zorg). Ook valt er wat te kiezen in deze markt; zorgverzekeraars die zich organiseren op basis van een (christelijke) levensbeschouwing en vanuit die optiek bijvoorbeeld geen abortus provocatus vergoeden of hun cliënten wijzen op hulpverleners met een christelijke (behandel)visie. Gewetensbezwaarden kunnen zich op deze manier alsnog verzekeren van (christelijk) verantwoorde zorg.

Ook kan er gekozen worden voor zorgverzekeraars met een beperkter zorgaanbod in contractering, waardoor de premie lager uitvalt. En er zijn zorgverzekeraars die zich met een label speciaal op jonge mensen of christenen richten. Doordat ook de zorgverzekeringsmarkt privaat is georganiseerd, is deze vrijheid mogelijk. In een stelsel waar de overheid sterk stuurt of zelf zorg inkoopt zal deze diversiteit niet of nauwelijks tot stand komen. Vrijheid in deze markt is essentieel om dit verband tot zijn recht te laten komen. Je moet dan wel accepteren dat er verschillen zijn en de burger voorlichten over deze keuzevrijheid. Paas verwoordt dit treffend als hij stelt dat er afstand tussen overheid en samenleving nodig is, omdat deze afstand ruimte schept in de samenleving, waardoor zij zich in al haar verbanden vrij kan organiseren.[4] De overheid kan deze rol waarschijnlijk niet waarmaken en heeft niet de competenties om te zorgen voor een efficiënte bedrijfsvoering. Voor de politiek is het immers lastig nee te verkopen tegen de verzekerde die tegelijkertijd kiezer is.

De zorginkoopmarkt

Sinds 2012 is er prestatiebekostiging ingevoerd in de medisch specialistische zorg en per 2013 ook in de tweedelijns ggz (specialistische, zwaardere ggz). Zorgaanbieders worden vanaf dat moment bekostigd op basis van hun geleverde prestaties. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders lopen meer financieel risico, omdat het vangnet van de overheid wordt afgebouwd. Verder is tussen 2005 en 2011 de vaste tarifering steeds verder losgelaten. Sinds 2012 kennen we in de medisch specialistische zorg zelfs voor 70% van de behandelingen vrije prijzen[5] en voor slechts 30% landelijk vastgestelde maximumtarieven. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderhandelen met elkaar over prijs, prestatie en kwaliteit op basis van een nieuwe taal: Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s).[6] In dit systeem hangt de vergoeding voor ziekenhuiszorg en ggz af van het soort patiënten en het type behandeling. Het nieuwe stelsel nodigt uit tot een voortdurende kritische dialoog. Tussen specialisten onderling over praktijkvariatie en resultaten van behandeling, tussen zorgbestuurders en behandelaars over de optimale organisatie en innovatie van de zorg, tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de prijs en kwaliteit van de zorg, tussen patiënten- en consumentenorganisaties en zorgaanbieders over de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg.

Dat is grote winst vergeleken met het oude stelsel. Voor de invoering van dit nieuwe stelsel waren er nauwelijks prikkels om te vernieuwen, te investeren en te presteren. Het aanbod van de zorg stond centraal, in plaats van de vraag van de cliënt. De overheid budgetteerde op basis van parameters die niets over zorg zeiden (bijvoorbeeld aantal bedden en verpleegdagen) en reguleerde van bovenaf. Dit had tot gevolg dat er sprake was van lange wachtlijsten en weinig vernieuwing. De vergoeding had destijds niet te maken met de geleverde prestatie. Verantwoordelijkheid geven aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders was en is daarom het nieuwe adagium. In mijn visie past dit adagium goed in de eerder beschreven vrijheid en verantwoordelijkheid voor de kring van het zorgveld-als-geheel. Deze partijen zouden uitstekend, meer dan de overheid, in staat moeten zijn om zorg aan te bieden en zorg in te kopen en daar goede afspraken over te maken.

Conclusie

Het huidige beleid is gericht op het verder doorvoeren van marktwerking in de zorg. Dit heeft voordelen. In het marktscenario is de zorgsector op zijn minst cliëntgerichter geworden en zijn de wachtlijsten voor een groot deel verdwenen, juist vanwege de prikkel tot presteren. Daarnaast is er met de invoering van het nieuwe stelsel eindelijk inzicht in de daadwerkelijke prestaties van de zorgaanbieder. Toch kun je vanuit de 'kringenleer' van Dooyeweerd ook principiële kritiek hebben op toenemende marktwerking in de zorg. In dat geval ligt het er aan hoe je de zorg kwalificeert. Is de zorg vooral een economisch verband (er wordt zorg ingekocht, verkocht, geleverd en geconsumeerd)? Of is het eerder een ethisch verband (de zorg voor een mensenleven)? In dat laatste geval kun je stellen dat de eigenheid van de kring onder druk staat door de toenemende druk om financieel te presteren. Mijn conclusie is echter dat economische versterking goede zorg niet uitsluit.[7]

Uitdagingen

Mijn pleidooi is om het huidige stelsel tijd te gunnen. We moeten eerst bezien in hoeverre het stelsel werkt en kan worden doorontwikkeld. We zijn net op weg met prestatiebekostiging en het is te vroeg om nu al gefundeerd te kunnen zeggen dat we dit stelsel naar de prullenbak kunnen verwijzen zoals sommige partijen doen. In mijn optiek zijn er daarom de komende jaren de volgende uitdagingen:

  1. De toetssteen van het (nieuwe) Nederlandse zorgstelsel is of de partijen in de zorg de volumegroei onder controle kunnen krijgen. Dat kan door de prikkels op de juiste manier te zetten, bijvoorbeeld door te belonen als een arts zijn patiënt uitlegt waarom een bepaalde behandeling niet nodig is in plaats van een onnodige dure behandeling uit te voeren.
  2. De komende jaren is cruciaal of de zorgverzekeraar (als kritische zorginkoper van zorg en behartiger van het belang van zijn patiënten) zijn rol kan waarmaken. Is de zorgverzekeraar in staat om in te kopen op basis van een optimale verhouding tussen prijs, kwaliteit en volume? Daarvoor moet de informatie die inmiddels is verzameld met het huidige systeem worden benut.
  3. De zorg moet organisatorisch beter worden ingericht: als zorg daar verleend wordt, waar deze doelmatig plaats kan vinden, dan zal dat complicaties en overtollige kosten vermijden. Ketenzorg, integrale zorg voor chronisch zieken, het versterken van de eerste lijn (in plaats van de relatief dure tweede lijn) zijn daarvan goede voorbeelden. Maar ook 'informele zorg', zijnde onbetaalde zorg door onderlinge betrokkenheid van de naaste, is wat mij betreft een ontwikkeling die past bij christelijk politiek denken en daarom meer waardering zou moeten krijgen.[8]

 

Drs. Joas Duister is afgestudeerd als Bestuurskundige. Hij werkt als bestuurssecretaris bij Stichting DBC-O, dat verantwoordelijk is voor het DBC-bekostigingssysteem in de curatieve zorg. Tevens is hij politiek secretaris bij de ChristenUnie Veenendaal. Hij schreef dit essay in het kader van het ChristenUnie fellowsprogramma 2012.



[1] Dooyeweerd, H., De wijsbegeerte der Wetsidee. Deel III (1936).

[2] Wetenschappelijk Instituut ChristenUnie, Kernwaarden van de ChristenUnie. Dienstbaarheid, vrijheid en duurzaamheid (2011).

[3] Dit is wel mogelijk tussen zorgverzekeraars, maar een individuele zorgverzekeraar moet bij al haar klanten dezelfde premie hanteren.

[4] Paas, S., Vrede stichten (2007, p.274).

[5] De prijzen in het vrije segment zijn de afgelopen jaren gedaald.

[6] Een DBC bevat alle handelingen die gemiddeld nodig zijn om bij een patiënt een bepaalde diagnose te stellen en de behandeling te verrichten. Ook staat er in de DBC informatie over de vergoeding voor de behandelaar, bijvoorbeeld een medisch specialist, en de kosten van de zorginstelling. Het DBC-systeem vormt de basis voor declaraties van geleverde zorg en levert inzicht in het daadwerkelijk gebruik van de zorg. Hiermee is het de onderhandelingstaal tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. (www.dbconderhoud.nl)

[7] Ook de ChristenUnie is tot dusverre (kritisch) voorstander geweest van het nieuwe stelsel en blijft in het laatste verkiezingsprogramma (2012) voorstander van competitie in de zorg op basis van prijs en kwaliteit, maar hekelt wel marktwerking als het gaat om winstuitkering en overproductie door doorgeschoten marktwerking.

[8] Zie hiervoor het betoog van Jan Hoogland in Denkwijzer (2009/3).

© WI ChristenUnie