Schaarsteproblematiek in de zorg is een moreel vraagstuk

Schaarsteproblematiek in de zorg is een moreel vraagstuk

 

Door Jan Hoogland

 

Als het in het maatschappelijk debat over de zorg gaat, dan is de kans groot dat het gaat over de kosten van de zorg. Zeker in de politieke discussie zijn de aan de zorg verbonden kosten al enige decennia lang het dominante probleem. En niet zonder reden. Ondanks alle pogingen om de kosten van de zorg structureel in de hand te houden, lijkt dat tot op heden niet gelukt. Zal meer marktwerking dat veranderen?

           

De laatste jaren is een nieuw benadering in zwang gekomen om de kosten van de zorg onder controle te krijgen: ‘marktwerking’. De aan die benadering verbonden verwachtingen zijn hooggespannen. En wel omdat men drie belangrijke voordelen van marktwerking ziet: 1) keuzevrijheid voor de cliënt; 2) prijsconcurrentie en 3) kwaliteitsconcurrentie. Uitgaande van meer marktwerking in de gezondheidszorg zouden het uiteindelijk vooral de cliënten zijn die de keuze kunnen maken welke behandeling men waar zou willen ontvangen. De aanbieders zouden vervolgens onderling de concurrentie moeten aangaan om de gunst van de cliënt te verkrijgen. Daarbij kunnen ze elkaar beconcurreren op prijs en kwaliteit of op de verhouding daartussen.

Doordat de discussie de laatste tijd zozeer gedomineerd wordt door deze twee zaken: kostenbeheersing en marktwerking, zou men gemakkelijk uit het oog kunnen verliezen dat het vraagstuk van de gezondheidszorg ten diepste een moreel vraagstuk is. In dit artikel probeer ik aan te tonen dat we de politieke problemen die er rond de gezondheidszorg lijken te bestaan alleen maar tot een oplossing kunnen brengen wanneer men recht doet aan de morele dimensie in deze problematiek.

 

Kostenvraagstuk is reëel

Het is niet mijn bedoeling om het kostenvraagstuk te ontkennen of te negeren. Het gaat hier nadrukkelijk om een probleem. Het blijkt jaar in jaar uit moeilijk om de kosten die in Nederland aan de zorg worden besteed onder controle te houden. Dat heeft met een veelheid van factoren te maken. Zonder uitputtend te willen zijn, noem ik de volgende:

  1. Kennis en kunde: er wordt technisch steeds meer mogelijk. Steeds meer ziekten kunnen steeds beter behandeld worden. Niet zelden gaat het daarbij echter om kostbare behandelingen.
  2. Nederland vergrijst: er zijn verhoudingsgewijs steeds meer ouderen die van zorg afhankelijk zijn terwijl de kosten voor die zorg door steeds minder mensen gedragen moeten worden.
  3. De financiering: omdat men de eigen zorgconsumptie vaak niet rechtstreeks voelt in eigen portemonnee, wordt men niet door de eigen bestedingsruimte beperkt in de consumptie van zorg.
  4. Het recht op zorg: zorg is een recht geworden van degene die het nodig heeft. Tegelijk voelen steeds minder mensen zich verplicht zorg te verlenen aan mensen in hun omgeving die het nodig hebben: zij vinden dat een taak voor het professionele zorgsysteem. Daardoor neem het beroep op het kostbare professionele zorgsysteem steeds toe.

In de Nederlandse situatie vraagt met name de AWBZ om veel geld. Deze wet regelt die zorgkosten, die volgens de heersende inzichten in de tijd van dat deze wet werd geformuleerd als niet verzekerbaar werden gezien. Het gaat hier over het algemeen om langdurige zorg, waarbij dikwijls weinig sprake is van mogelijkheden tot genezing. In hoeverre deze zorg echt onverzekerbaar is, is tegenwoordig inzet van debat. Maar in ieder geval zijn de vooruitzichten voor dit onderdeel van het Nederlandse zorgsysteem dat de aanspraak op uit de AWBZ gefinancierde zorg in de komende decennia exponentieel zal toenemen. Dat betekent dat het onontkoombaar is aan die aanspraken grenzen te stellen.

 

Dubbele emancipatie

Het is hierboven al even genoemd: zorg is een recht geworden en tegelijk neemt het besef dat zorg ook een plicht is af. Ik noem dat de ‘dubbele emancipatie’.

            Deze ‘dubbele emancipatie’ wordt in het debat vaak maar van één kant belicht. Als het gaat om emancipatie wijst men in de discussies rond de zorg altijd op de emancipatie van de patiënt of cliënt. In de hedendaagse gezondheidsethiek is ‘autonomie’ één van de centrale waarden. Telkens benadrukt men dat de keuzevrijheid van de patiënt of cliënt gerespecteerd moet worden. De patiënt / cliënt is mondig geworden en weet zelf heel goed waar hij behoefte aan heeft. Bovendien heeft hij door het betalen van premies en verzekeringsbijdragen een recht op zorg verworven. Op die manier is zorg steeds meer aan de informele verhoudingen tussen burgers onderling onttrokken en steeds meer geworden tot een publieke zaak. Mensen willen niet meer afhankelijk zijn van de liefde of barmhartigheid van hun naaste, maar vinden dat zij recht hebben op zorg.

            In het algemeen duidt men deze emancipatie van de patiënt / cliënt als een heel positieve ontwikkeling. Waar men in het publieke debat echter over het algemeen veel minder aandacht aan besteedt, is de keerzijde van deze emancipatiemedaille, namelijk de emancipatie van de burger van zijn zorgplicht. Moderne burgers zijn geïndividualiseerd en vinden steeds vaker dat de zorg een publieke voorziening is die beschikbaar moet zijn voor ieder die dat nodig heeft. Als ouderen zorg nodig hebben, moet de samenleving daarin voorzien. Wij beleven het niet langer als vanzelfsprekend dat de eigen kinderen de zorg voor hun ouders op zich nemen. Uiteraard spelen zij als het natuurlijke netwerk wel een rol, maar toch meer in termen van de bekommernis / bezorgdheid om de eigen ouders en de zorg die zij ontvangen, dan in het zelf voorzien in die behoefte.

            Daar komt nog eens bij dat er een toenemend aantal burgers is, dat niet zonder meer terug kan vallen op een natuurlijk netwerk. De gemiddelde gezinsgrootte neemt af, steeds meer mensen leven alleen of met z’n tweeën, en de ‘grootfamilie’ (de ‘extended family’) is uit het alledaagse beeld verdwenen.

 

Formele versus informele zorg

Door dit ‘dubbele emancipatie-proces’ is de verhouding tussen formele en informele zorg in toenemende mate problematisch geworden. Onder informele zorg verstaan we al die zorg die burgers elkaar onderling verlenen vanuit ‘natuurlijke’ vormen van onderlinge betrokkenheid (gezin, familie, vrienden, kennissen, buren, wijkgenoten etc). Het gaat hier om zorg die niet betaald wordt en die ook niet of nauwelijks wordt geregistreerd. Wat we tegenwoordig ‘mantelzorg’ noemen, is daar een onderdeel van. Onder formele zorg verstaan wij alle professionele zorgverlening die over het algemeen wordt geboden door betaalde krachten en door erkende organisaties.

            Eén van de ontwikkelingen die tot de dominantie van de formele zorgverlening geleid heeft, is de professionalisering van de zorg. Door die professionalisering is zorgverlening steeds meer een vak geworden. Dat is een gevolg van de enorme toename aan medisch inzicht en daarop gebaseerde technische mogelijkheden. Maar het heeft ook alles te maken met de toename van wetenschappelijk inzicht in de menselijke geest en het sociale leven van mensen. Op al deze terreinen heeft de toename van deskundigheid geleid tot de professionalisering van medische, psychische, sociaal-maatschappelijke en pedagogische hulp- en dienstverlening. Eén van de gevolgen van deze ontwikkelingen is het sterker geworden onderscheid tussen deskundige en ‘leek’: in veel opzichten heeft de informele zorgverlening een stempel opgedrukt gekregen van ‘ondeskundig’ en daarmee ook vaak van ‘kwalitatief ondermaats’.

            Deze professionaliseringsslag ging gelijk op met het proces van dubbele emancipatie. Naast toename van deskundigheid is er ook sprake van een nieuwe taakverdeling. Waar zorgverlening een (duurbetaald) vak wordt, komt ook een discussie op gang wie er aanspraak kan maken op die professionele zorgverlening. En aangezien dat laatste voor de meesten te duur is om uit eigen middelen te betalen, is er een solidariteitssysteem omheen gebouwd dat er zorg voor moet dragen dat iedereen de zorg kan krijgen die hij nodig heeft. Immers, ook mensen die door het ‘lot’ meer zorg nodig hebben dan anderen, moeten toch aanspraak kunnen maken op voldoende professionele zorgverlening.

 

Schaarsteproblematiek

Lange tijd is gedacht dat met de welvaartsgroei in westerse samenlevingen de behoefte aan professionele zorgverlening betaalbaar zou blijven. De laatste decennia is echter gebleken dat het moeilijk is de aanspraak op professionele zorgverlening (noem het de ‘consumptie van formele zorg’) binnen beheersbare grenzen te houden. Met de toename aan medisch-technische mogelijkheden, de vergrijzing, het complexer worden van de maatschappij, de individualisering en het daarmee samenhangende feit dat steeds minder mensen beschikbaar en bereid zijn om informele zorgtaken op zich te nemen, groeien de aanspraken op formele zorgverlening exponentieel. Daarmee is steeds duidelijker geworden dat het ondenkbaar is om de totale behoefte aan zorg met professionele zorgverlening te dekken.

            Met het feit dat men zich steeds bewuster werd van de ‘schaarsteproblematiek’ in de zorg, herontdekte men het belang van de tot dan toe vaak gedeprecieerde informele zorgverlening. In tal van studies werd ‘ontdekt’ wat velen uit eigen praktijk natuurlijk allang wisten, namelijk dat nog altijd het gros van de zorgbehoefte van de gemiddelde burger door naasten geboden wordt: mensen in de directe omgeving van de zorgbehoeftige die voor hun inspanningen niets betaald krijgen.

            Met deze herontdekking van de informele zorg, rees ook een nieuwe discussie over de vraag of er naast een recht op zorg ook gesproken zou kunnen worden over een zorgplicht van de burger. Een sterk complicerende factor in deze discussie was en is natuurlijk de veranderde maatschappelijke positie van vrouwen. Traditioneel gezien was de informele zorgverlening immers voor het overgrote deel een taak van vrouwen geweest. Met de emancipatie van de vrouw is het maatschappelijke potentieel aan informele zorgverlening aanzienlijk geslonken.[1]

            Eigenlijk moet je zeggen dat deze maatschappelijke discussie nooit tot een heldere conclusie heeft geleid. Grofweg gesproken lijkt de overheersende opvatting dat het moeilijk is om over een zorgplicht te spreken en dat men de bereidheid om voor medeburgers te zorgen het liefst beschouwt als een vrije keuze van de betrokkenen. Dat laatste klinkt heel mooi, maar doet weinig recht aan de maatschappelijke realiteit. Als je het aan mensen die informele zorg verlenen zelf zou vragen, zouden de meesten waarschijnlijk zeggen, dat zij het verlenen van informele zorg als een vanzelfsprekendheid beschouwen waarvoor ze niet gekozen hebben, maar wat hen overkwam. Je zorgt voor iemand omdat je bij diegene betrokken voelt en je hem of haar niet aan het eigen lot kunt of wilt overlaten.

 

‘Voorwaardelijk’ versus ‘onvoorwaardelijk’

Daarmee is tegelijk ook een belangrijk kwalitatief verschil tussen formele en informele zorg aangegeven. Formele zorg is in tegenstelling tot informele zorg ‘voorwaardelijk’ van karakter: als aan bepaalde criteria is voldaan en je valt onder een bepaalde regeling, dan kan aan jouw behoefte aan zorg worden tegemoet gekomen. Als de zorg die je nodig hebt niet onmiddellijk beschikbaar is, dan kom je op een wachtlijst te staan. En als een bepaalde zorgverlener jouw vraag niet aankan, dan zul je op zoek moeten naar een ander, die daar wel toe in staat is. Anders gezegd: hoe betrokken professionals ook zijn, zij blijven passanten, die onder bepaalde voorwaarden en contractuele bepalingen een bijdrage kunnen en willen leveren. Wordt niet langer aan de voorwaarden voldaan of is er sprake van het verlopen van de contractuele bepalingen, dan stopt de zorgverlening.

            Informele zorg is daarentegen ‘onvoorwaardelijk’. Ook al kan er sprake zijn van het ontstaan van een informele ‘credit en debet’-rekening (als iemand voor mij zorgt, voel ik mij schuldig het andersom ook te doen in vergelijkbare omstandigheden), dan nog zijn deze schuldverhoudingen informeel en werken zij gevoelsmatig. Maar heel dikwijls blijkt er domweg sprake te zijn van zorgverlening op basis van onvoorwaardelijke betrokkenheid: als jij van zorg afhankelijk wordt, laat ik jou niet in de kou staan. Deze onvoorwaardelijkheid is voor ieder mens een existentiële basiservaring: de ervaring een recht van bestaan te hebben en gerespecteerd te worden, ongeacht de tegenprestatie die je kunt leveren. Een existentiële betrokkenheid die de formele zorgverlening hoogstens kan benaderen, maar nooit ‘op contract’ kan leveren.

 

Kentering in de discussie: de WMO

Merkwaardigerwijze is er de laatste jaren maatschappelijk gezien sprake geweest van een kentering in de discussie. Zo komt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning voort uit een denktrant, waarin zorg wordt gezien als een fenomeen waarbij iedere burger betrokken is. Maatschappelijk betrokken burgers zien naar elkaar om. En dat vindt altijd plaats op een locatie, in een bepaalde context en binnen een bepaalde omgeving. Vandaar dat de buurt en de wijk weer in de aandacht kwamen en dat er opnieuw gesproken werd over de lokale verantwoordelijkheid voor zorg en welzijn. De verzorgingsstaat zocht met andere woorden naar middelen om verantwoordelijkheden weer over te dragen naar het lokale niveau: de gemeente.

            Helaas is de discussie over de ‘geest’ van deze nieuwe wet in belangrijke mate ondergesneeuwd door de praktische uitwerking ervan, waarbij alle nadruk kwam te liggen op de overdracht van de Huishoudelijke Verzorging uit de AWBZ naar de WMO. Daarmee kwam het ‘openbare aanbestedingscircus’ op gang. Gemeenten gingen dikwijls op zoek naar de zorgaanbieder die bereid was tegen de minste kosten de binnen de gemeente benodigde Huishoudelijke Verzorging te verlenen. Met als één van de gevolgen, dat de thuiszorg enorm onder druk kwam te staan.

            De andere aspecten van deze wet zijn – mede daardoor – onderbelicht gebleven. Maar dat heeft gedeeltelijk ook te maken met het feit dat de eerder genoemde maatschappelijke discussie over de plek van de zorg in onze samenleving eigenlijk niet echt gevoerd is. Binnen de huidige constellatie wordt er wel heel gemakkelijk van uit gegaan dat het verlenen van informele zorg tot de vanzelfsprekendheden van onze samenleving behoort, maar de vraag moet gesteld worden of dat wel zo is. Is het niet veel eerder zo dat in de afgelopen decennia de betrokkenheid van de burger bij informele zorgverlening behoorlijk ontmoedigd is? En wel in tweeërlei zin: enerzijds door te beklemtonen dat de informele zorg onprofessionele lekenzorg is en anderzijds door de burger steeds voor te houden dat een maatschappelijke carrière belangrijker is dan de informele bereidheid tot en beschikbaarheid voor zorgtaken of vrijwilligerswerk.

 

Conclusie

De schaarsteproblematiek in de gezondheidszorg kunnen we niet oplossen door in het beleid voortdurend alleen maar te hameren op marktwerking en de keuzevrijheid van de cliënt. Integendeel, steeds duidelijker komt aan het licht dat er een belangrijke morele discussie gevoerd zal moeten worden over de plaats van de (informele) zorgverlening in onze samenleving. Die discussie moet leiden tot een veel hogere maatschappelijke waardering van informele zorgverlening. Deze waardering moet niet alleen tot uitdrukking komen in plaatselijke ‘vrijwilligers van het jaar’-verkiezingen of in de jaarlijkse ‘lintjesregen’, maar ook in overheidsbeleid dat niet eenzijdig nadruk legt op individuele keuzevrijheid en emancipatie. De inzet van mensen in vrijwilligerswerk en informele zorgverlening zal ‘beloond’ moeten worden. Niet door deze zorgverlening te professionaliseren en te betalen, maar wel door het profijt dat de samenleving van deze inzet trekt, zichtbaar te maken. Zodat politiek en burger zich er meer van bewust zijn dat informele zorgverlening en vrijwillige inzet van onschatbare waarde zijn en de samenleving veel kosten besparen, maar dat deze inzet niet ‘kosteloos’ kan worden geconsumeerd.

 

 

Samenvatting

-         kostenbeheersing en marktwerking domineren de ‘zorgdiscussie’

-         Daardoor kan men vergeten dat de zorg ten diepste een moreel vraagstuk is.

-         Er is momenteel wel een kentering gaande (WMO)

-         Maar een moreel debat over (in)formele zorg moeten nog goed worden gevoerd.



[1] Voor een goed overzicht in deze discussie, zie: Monique Kremer, Geven en claimen, Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, 2000.